组织学特征与非HIV-BL相似

随着高效抗逆转录病毒治疗(haart)的应用,hiv的感染率和病死率明显下降,与hiv感染相关的肿瘤疾病谱系也发生了变化,有研究表明arl的发病有增高趋势,已超过kaposi肉瘤,成为arl最常见的恶性肿瘤

例1女,52岁,已婚因“胸闷、呼吸困难伴右颈多发淋巴结肿大1个月余”于2010年11月人院患者2年前因扁桃体肿大行扁桃体摘除术,本次入院半年前人免疫缺陷病毒(hiv)检测阳性,3个月后经x线胸片及痰液病原学检查诊断为肺孢子虫肺炎而确诊为艾滋病患者体检:右侧颈部见一大小约8cm×5cm×4cm的质略硬包块,边界欠清,活动欠佳,心肺腹部未见明显异常血常规:白细胞4.4×109/l,红细胞3.5&ti淋巴结核发病期mes;1012/l,淋巴细胞0.25血清学检查抗hiv阳性,外周血及骨髓检查无异常术中见右颈深部多发淋巴结肿大粘连,压迫气管,致气管移位,随行部分肿块切除

鉴别诊断:(1)中间性(灰区)b细胞淋巴瘤:这类淋巴瘤具有dlbcl和bl中间特点的,未能分类的b细胞淋巴瘤:这类肿瘤少见,主要见于成人,是一组异质性、尚无明确疾病的肿瘤实体、应用经典的dlbcl或bl标准都不能诊断的淋巴瘤,形态学介于dlbcl和bl之间,如有的瘤细胞小于典型dlbcl瘤细胞,或比典型bl的瘤细胞大,具有高阳性指数和星空现象,免疫表型与bl一致;有的形态为典型bl,但免疫表型或遗传学特点(myc基因重排阴性)不典型,难以诊断bl中间性(灰区)b细胞淋巴瘤上海淋巴结核医院其临床病理特征还需观察积累大量病例才能总结出,好发于青少年,cd10、bcl-6阳性,ig-myc阳性,bcl-2阴性,支持bl诊断(2)b淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤:肿瘤细胞为中等大小相对单形一致的淋巴母细胞,胞质稀少,核质比例高,核呈规则圆形或曲核,核膜清楚而薄,染色质细腻,核仁小而不明显瘤细胞呈弥漫密集浸润,核分裂象多见,部分病例可见出现星空现象,免疫组织化学:表达b细胞标记如cd19、cd79a、cd10、pax-5等,部分表达cd20、cd34、bcl-2,前体淋巴细胞相关标记tdt和(或)c199是重要标志物,bl为tat、cd99阴性,(3)母细胞样变型套细胞淋巴瘤:套细胞淋巴瘤更多见于老年人形态学上套细胞淋巴瘤细胞核轮廓小规则,免疫组颈淋巴结核症状织化学染色常显示cd5和cyclind1阳性(4)髓系肉瘤:形态学上与bl难以区别,髓系肉瘤瘤细胞胞质一般较丰富,嗜酸性,核呈肾形,核仁更为突出,常散在不成熟的嗜酸性粒细胞免疫表型髓过氧化物酶(mpo)、溶菌酶、cd68(kp1)和cd15阳性反应

病理检查:送检灰红肿大淋巴结,大小5cm×3cm×3cm,包膜完整,切面灰白灰红、散在出血,质地细腻鱼肉状镜下观察:淋巴结结构被破坏,肿瘤由单形一致中等大小的瘤细胞所构成,弥漫性浸润,瘤细胞排列紧密,核圆形,核膜较厚,染色质较粗,核内可见2-4个小核仁,易见核分裂象,可见满天星现象(图1)免疫组织化学:瘤细胞呈cd20、pax-5、cd10、bcl-6阳性,bcl-2、mum-1、cd5、c淋巴结核症状图片d21、cd99、末端脱氧核苷酸转移酶(tdt)、ck-p阴性,ki-67阳性指数95%;原位杂交:eber阳性(图2);fish检测示:myc基因易位(图3),即t(8;14)(q24;q32)

例2男,38岁因“颈部多发淋巴结肿大2个月余”于2011年3月入院2个月前无意中发现颈部出现一包块,无疼痛及触痛,逐渐增大,出现呼吸困难,随来院就诊b超示颈部弥漫性多发淋巴结肿大,x线示纵隔多发淋巴结肿大体检:右侧颈部查见多个肿大淋巴结,大小约8cm×6cm×3cm,右侧腋窝及双侧腹股沟多发淋巴结肿大,心肺等器官未受累及,外周血及骨髓检查无异常血清学检查示抗hiv阳性,行淋巴结活检术

hiv/aids-bl是hiv/aids-nhl常见类型本文中医看肺结核2例hiv/aids-bl均为成人,均表现为颈部淋巴结肿大,组织学具有典型bl形态特征,其巾男性患者在诊断淋巴瘤时并未确诊aids,淋巴瘤是艾滋病的第一表现,因此应提高对arl的认识,建议对成人淋巴瘤患者进行hiv检测2例免疫表型表达成熟b细胞分化抗原cd20和pax-5,以及生发中心细胞标记cd10、bcl-6,遗传学显示myc基因易位,例1伴有ebv感染,例2不伴ebv感染,说明ebv感染并非hiv/aids-bl发生的主要原因

图1例1,肿瘤由单形一致中等大小的瘤细胞构成,弥漫性浸润,瘤细胞排列紧密,核圆形,核膜较厚,染色质较粗,核内可见2～4个小核仁,易见核分裂象,可见满天星现象he中倍放大 图2例1,eber阳性原位淋巴结核肺结核杂交 高倍放大 图3例1,例1myc基因易位,为t(8;14)(q24;q32)fish×1000 图4例2,体积中等大小、相对单一形态淋巴样细胞弥漫增生浸润,瘤细胞间散在分布着吞噬有核碎片的巨噬细胞,形成满天星图像 he 中倍放大 图5例2,eber阴性原位杂交 低倍放大 图6例2,myc基因易位,为t(8;14)(q24;q32)fish×1000

治疗和预后:病情和预后与bl分期、hiv病情及血中cd4﹢淋巴细胞数量有关在hiv感染早期(cd4﹢淋巴细胞>200/mm3)并发的艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤的患者2年存活率约为30%,hiv感染晚期(cd4﹢淋巴细胞<100/mm3)发生非霍奇金淋巴瘤的患者,1年存活率只有10%,中位生存期一般<3个月治疗采用高效抗反转录病毒治疗并化疗的方案肿瘤对联合化疗中医看肺结核高度敏感,即便肿瘤已处于进展期,累及骨髓和中枢神经系统,大剂量化疗仍有效,长期疗效有待于进一步观察本组中例1放弃治疗,随访2个月后死亡;例2确诊后积极采取联合化疗并抗病毒治疗,随访5个月症状缓解,患者仍存活

病理诊断:hiv感染/aids相关bl

病理检查:送检组织淋巴结一枚,呈暗红灰白色,包膜完整,质软,切面灰白色,质地细腻鱼肉状镜下观察:形态相对单一淋巴样细胞弥漫增生浸润,瘤细胞间散在分布着吞噬有核碎片的巨噬细胞,形成满天星图像(图4)免疫组织化学示:cd10、cd20、pax-5,bcl-6阳性,ki-67阳性指数90%,cd3、cd5、cd21、cd99、ck-p,bcl-2、mum-1、tdt阴性原位杂交:eber阴性(图5);fish检测示:肺部空洞一定是肺结核myc基因易位(图6),即t(8;14)(q24;q32)

讨论:hiv感染/aids相关淋巴瘤(hiv/aids related lymphoma,arl)是一组与hiv感染有关的淋巴组织异质性肿瘤近期流行病学统计资料显示在arl中,hiv-霍奇金淋巴瘤(hiv-hl)、hiv-bl和弥漫性大b细胞淋巴瘤(dlbcl)的发病率稳中有升,而其他业型如原发中枢神经系统淋巴瘤、浆母细胞淋巴瘤以及原发性渗出性淋巴瘤发病率则有所下降由于免疫系统受抑制程度不尽相同,大约60%的患者在诊断淋巴瘤时并未确诊aids,淋巴瘤可以是艾滋病的第一表现,中国hiv感染者陆续进入发病期,因此应提高对arl的认识和关注bl是一种源于滤泡生发中心b细胞的高度侵袭性淋巴血型播散型肺结核瘤,可分为地方性、散发性和aids相关性地方性主要发生在中非一带,与eb病毒高度相关(95%),儿童常见,常侵犯颌部、性腺、肾脏等;散发性多发生在儿童和青年,约40%eb病毒阳件,常侵犯胃肠道、肝脏.腹膜后、淋巴结,骨髓受累较地方性常见;aids相关性bl是hiv/aids-非霍奇金淋巴瘤(nhl)常见类型,发病率是普通人群的1000倍,约占arl的30%～40%,常发生在aids早期阶段,与地方性和散发性bl相比,hiv/aids-bl发病年龄较年长,常为中青年,好发生于淋巴结和骨髓,ebv感染率约为25%～40%组织学特征与非hiv-bl相似,为中等大小、相对单一形态淋巴样细胞弥漫增生浸润,高核分裂指数和高凋亡是其特征,瘤细胞间散在分布着吞结核医院治疗淋巴结核噬有核碎片的巨噬细胞,形成满天星图像hiv/aids-bl免疫表型相似于其他bl:表达成熟b细胞分化抗原cd20、cd19、cd79a和pax-5,以及生发中心细胞标记cd10和bcl-6,免疫表型显示生发中心b细胞来源常为阴性的抗体有bcl-2、cd3、cd5、cd21、cd23、cd43、cyclind1和tdtki-67阳性指数90%～100%分子检测hiv/aids-bl常显示出bl特有的c-myc基因易位,最常见的是t(8;14),少数c-myc基因易位为t(2;8)或t(8;22),可不伴有ebv感染,病变呈侵袭性经过

病理诊断:人hiv感染/获得性免疫缺陷综合征(aids)相关burkitt淋巴瘤(bl)