颈淋巴结核根治术

　　口腔面颌部原发癌颈淋巴联合根治术(简称联合根治术)是口腔颌面部的大型手术。口腔颌面部原发癌主要包括：舌癌、颊癌、下颌骨癌、口底癌、龈癌以及上颌骨癌、腮腺癌等。联合根治术除切除原发癌之外，还需将一侧或双侧的颈淋巴转移灶，胸锁乳突肌、颈内静脉一并切除。由于手术涉及口腔颌面部及颈部的许多重要神经、血管，范围广泛、手术难度较大，一般需要4～5小时才能完成。近年来，针刺麻醉已成为联合根治术的麻醉方法之一。四川医学院口腔颌面外科在针麻下对74例口腔颌面部原发癌行颈淋巴联合根治术，其Ⅰ、Ⅱ级率达73％。

病例选择
　　凡病人能自愿接受针麻手术者的均属适应症。对术中需切除下颌骨颏体部的病人，应该慎重，要严密观察，并作好气管插管的准备。对于估计出血量大的上颌骨切除手术，术中可能发生血液的误吸，如选择针麻，则应严格控制辅助药的用量，在术中加强吸引和止血措施。

针麻方法
　　一、穴位选择：
　　(一)双侧耳颞、合谷
　　(二)患侧合谷、外关、丰隆、后溪
　　二、穴位注射：
　　以0.125～0.25％异丙嗪液2～3ml于手术前10～15分钟分别注射到患侧扶突穴和下关穴。异丙嗪用量不超过12.5mg。
　　三、诱导时间：
　　15～30分钟。
　　四、辅助用药：
　　术前10分钟静脉滴注哌替啶50～75mg(1～1.5mg/kg体重)。术中酌情少量多次追加。
　　五、刺激方法：
　　用电针仪刺激，频率为80～170Hz，刺激强度以病人能耐受为宜。手术初期可选用连续波，术中采用连续波与疏密波交替刺激，并逐渐加大刺激强度，在某些手术步骤进行时也可暂时停止通电。

提高针麻效果的方法
　　一、切皮前采用1∶50000肾上腺素生理盐水液作切口旁注射，可以提高切皮时的针麻效果。
　　二、颈淋巴清扫术中切皮、止血、分离皮瓣、切断胸锁乳突肌，解剖锁骨上凹等手术步骤，80％以上的病人均可达到基本无痛，处于安静状态。在此阶段中，刺激参数一般应维持在诱导期的水平，也可停止通电。当其解剖到胸锁乳突肌后缘中点，由于要切断颈浅神经丛，病人常会感到剧痛，故在此手术步骤时应对颈浅神经丛进行局麻(可注射2％普鲁卡因2～5ml)。在颌下三角的解剖过程中，由于粘连，剥离较困难，是较易导致疼痛的步骤，因而需改变刺激参数，增加刺激强度和追加辅助用药。

注意事项
　　一、在切断颈内静脉以后应注意有无颅内压升高的表现，严密观察呼吸、脉搏、血压的变化。
　　二、在接近颈动脉体处进行分离时，需注意颈动脉窦反射，必要时应用0.25％普鲁卡因在颈动脉体周围进行封闭注射。