曹倩教授IBD患者激素治疗与机会感染

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Dr.M带您学习国内会议

IBD患者激素治疗与机会感染

曹倩

浙江大学医院

山东肠病国际论坛，暨北京医学奖励基金会炎症性肠病临床焦点研讨会，与年1月6日在山东济南召开。此次会议专门针对IBD治疗中糖皮质激素的使用展开深入的探讨，国内众多IBD领域的专家参加了此次会议。

来自浙医院的曹倩教授，从一个病例引出激素治疗经常面对的机会感染问题，在会议中做了一个精彩的报告，题目为：IBD患者激素治疗与机会感染。

下面请看Dr.M为您整理的听课笔记。

会议内容提要（点击回看↓）

01

唐彤宇教授

IBD激素抵抗的基础与临床问题

激素是IBD治疗中常用的药物之一，而使用过程中出现机会感染也相当常见。从一例临床常见的病例展开讨论：

病例：UC患者，病情稳定突发血便8天，医院静脉激素6天，症状有缓解，后又突发血便，无发热。

对于这种情况的患者，医生往往会考虑是否发生了CMV感染，是在激素使用后感染的还是一开始就有的？现在是否需要抗CMV？是否要停激素？

临床经常出现IBD患者激素治疗与机会感染的问题，需要认识这个问题，重视这个问题。

机会感染的定义：某些非致病性或毒力弱的微生物，当宿主免疫力正常时并不致病，但当宿主存在其他疾病或治疗该疾病时可导致严重感染。

机会感染危险因素：营养不良、使用免疫调节剂、暴露于病原体、年龄及共病。

IBD合并巨细胞病毒感染（CMV）感染

AmJGastroenterology杂志文章指出，如IBD患者出现：①系统症状体征如高热，淋巴结或脾肿大②对激素治疗无反应③用免疫抑制剂后出现短暂症状改善后临床症状进一步恶化，需考虑CMV产毒性感染。

CMV感染性肠炎内镜下会出现典型表现：不规则溃疡，深凿溃疡，纵行溃疡，广泛粘膜损伤及铺路石样改变。

诊断：血清IgG（+）表示存在再激活的风险，IgM（+）表示CMV再激活。血清CMVDNA阳性。组织活检CMV阳性。

诊治策略：快速做出判断，提高黏膜组织CMV阳性检出率。消化科医生应与病理科医生充分交流疑诊病例，提高活检技术操作水平。

共识意见推荐：CMV包涵体多在炎性反应和溃疡部位存在，其中生长旺盛的细胞如溃疡周边肉芽组织或溃疡深部，更易发现CMV感染，因此行内镜活组织检查时在上述部位取材有利于提高检出阳性率。

正确理解合并CMV感染对IBD的影响：目前尚不清楚合并CMV感染是否会加重疾病，或仅是与重度疾病共存。

IBD合并CMV感染性肠炎的治疗：不同患者治疗结局有很大差异，有部分患者抗CMV治疗后症状好转，另一部分患者抗CMV无效。

IBD合并艰难梭菌（C.diff）感染

ClinGastroentenrolHepatol文章发现IBD住院患者C.diff感染率高于非IBD住院患者。CD患者C.diff感染OR值为2.1，UC患者OR值为4.0。

临床线索：推荐存在结肠疾病的患者在每次疾病活动时（新发或加重的腹泻）进行艰难梭菌的筛查。应用糖皮质激素和免疫抑制剂的IBD患者，病情复发和治疗效果不佳时，推荐进行C.diff检查。

特别是急性重症UC，难治性UC（激素抵抗）和免疫抑制剂维持治疗时疾病爆发的患者，需要考虑是否合并C.diff感染。

医院住院患者发生C.diff机会感染的发生率：

分组

病人数量

感染人数

感染率

IBD

32

12.8

UC

84

14

16.7

CD

18

10.8

对C.diff感染的应对：

医院开展快速的检测方法；粪便C.diff检查常用的有毒素A/B的ELISA检测、C.diff基因的NAATs检测或C.diff的GDH筛查；没有条件情况下有怀疑可以考虑经验性治疗；IBD患者合并C.diff感染，可选用甲硝唑和万霉素，对严重感染者万古霉素疗效优于甲硝唑。

IBD与乙肝病毒（HBV）感染

危险因子：长期使用免疫抑制剂3个月（OR3.06；95%CI1.02-9.16）。长期使用激素会有病毒激活的问题。

HBsAg+类型的患者在以下方面表现更差：住院率、平均住院次数、UC患者全直结肠切除术、死亡率。

一项中国IBD合并HBV感染使用英夫利西单抗（IFX）的调查，纳入例病例。其中乙肝表面抗原阳性14人，核心抗体阳性6人，e抗原抗体阳性6人。使用类克后2人核心抗体阴转阳，1人出现表面抗原阴转阳。1人使用后ALT，AST升高超过正常2倍。使用英夫利西单抗过程中未出现病人发生乙肝爆发。

对HBV感染的应对：做好用药前检查和用药过程中的预防和监测。

IBD与结核（TB）感染

危险因素：患者处于TB高度流行的地区，使用激素（潜伏结核的激活，新感染结核），使用TNFs制剂，使用其他一些免疫抑制剂。

潜伏结核感染：

潜伏结核感染(LTBI)的定义：机体感染了结核分枝杆菌后对结核分枝杆菌抗原存在持续的免疫应答，但无临床活动性结核病证据的一种特殊状态。

诊断：目前没有金标准。

临床操作：对潜伏性结核感染的筛查，应详细询问结核病相关病史，包括危险因素评估、结核病史、接触史、治疗史、既往接种卡介苗的情况。

进行筛查发现以下情况需考虑：

a)既往明确结核病史未经过正规抗结核

b)IGRAs阳性

c)PPD试验硬结≥10mm或出现水疱淋巴管之一

d)胸部影像检查(X线片或CT)提示陈旧性肺结核病灶

辅助捡查：胸部X线片、PPD试验和（或）IGRAs，必要时补充胸部CT捡查。有条件建议优选IGRAs捡测，胸部CT较胸部x线片更可靠。

对潜伏结核感染患者，治疗应权衡利弊，使用药物前进行充分的知情同意。

预防性抗结核治疗：在接受预防性抗结核治疗至少3周后开始TNF拮抗剂治疗。单药或双药：异烟肼0.3gqd+利福平0.45qd*6个月，异烟肼0.9g每周一次+利福喷丁0.9每周1次。

努力鉴别肠结核和肠克罗恩病：动则抗结核治疗问题值得商榷；加强对潜伏结核感染的认识和筛查工作；做好激素使用时潜伏结核感染的预防抗结核治疗；做好激素长期使用过程中的结核监测工作。

IBD患者常见的机会感染包括：

病毒类：疱疹病毒（CMV、EBV、HSV及VZV），HIV，HPV，流感病毒，HBV、HCV

细菌类：结核杆菌、艰难梭菌、肺炎链球菌、肺炎军团菌、沙门菌属、单核细胞增多性李斯特菌、诺卡菌属

真菌类：曲霉菌、假丝酵母菌、新新链球菌、荚膜组织胞浆菌、肺孢子虫

寄生虫：粪类原线虫、弓形虫

《炎症性肠病合并机会感染专家共识意见》纳入了CMV、EBV、HBV、结核杆菌和艰难梭菌感染的处理意见。

总结

临床治疗过程中要有机会感染可能的警惕心，认识到机会感染的正确处理可以获益，但不能草木皆兵，风声鹤唳，一味顽固地把疾病的进展、变化，对药物的正常无效依赖都归结于机会感染，而错失合适的治疗时机。

(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)

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