哪种淋巴瘤会导致患者皮损发热反复发作

患儿女，13岁。

因臀部、四肢反复起斑块6个月，加重伴间断发热5个月于年11月13日收入院。

6个月前患儿无明显诱因臀部出现约鸡蛋大小淡红色皮下硬块，无痛痒，未给予诊治。5个月前无明显诱因患儿出现发热，体温38.6℃左右，无寒战，皮损无明显增加，未行特殊处理。4个半月前患儿出现高热，臀部皮损出现触痛，且增大至直径约10cm，并累及面部、四肢，皮损表面紫红、肿、热，医院考虑“坏死性筋膜炎”，行切开引流术，细菌培养为粪肠球菌；血常规示白细胞轻度下降，骨髓细胞学检查不除外“噬血细胞综合征”；皮损活检考虑为非特异性炎症。给予抗感染、丙种球蛋白等治疗，仍持续发热，给予地塞米松静脉滴注5d，热退，面部、四肢肿块逐渐消退。2个月前患儿双下肢皮损增多，20d前再次出现发热，达38.4℃，自行给予醋酸泼尼松片20mg/d口服，患儿热退，皮损继续增多，遂来诊。

既往史、生长发育史无特殊。

否认家族性遗传病史。

学龄期女性患儿，浅表淋巴结及肝脾未触及肿大，各系统检查未见明显异常。皮肤科情况：臀部及双下肢散在分布直径约3~11cm质硬、浸润性、紫红色皮下斑块，界不清，表面少许脱屑，无明显压痛及溃疡形成。

以下是群内医生们的诊断

“免疫系统病”

血常规白细胞3.3*10^9/L，红细胞4.4*10^12/L，血小板计数正常；血生化：ASTU/L，ALTU/L，甘油三酯3.97mmol／L，乳酸脱氢酶IU／L(正常值50—IU／L)；凝血5项：纤维蛋白原1.79g／L(正常值2～4g／L)，余大致正常。外周血T细胞亚群：NK细胞4.6％，降低；ANA、ENA谱均阴性；结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阴性；人类疱疹病毒DNA拷贝数(1～8型)均阴性；

X线胸片、肺CT未见明显异常；腹部超声、CT检查未见明显异常。

皮损组织病理：表皮及真皮大致正常，皮下脂肪小叶内见密集淋巴样细胞浸润，细胞体积中等偏大，核中等，异形性明显，可见细胞坏死及组织细胞吞噬核碎片的“豆袋细胞”及吞噬淋巴细胞现象(图2，3)。免疫组化：CD3、T细胞细胞内抗原-1(TIA一1)、颗粒酶B、TCRγδ阳性，CD4、CD8、CD5、CD7、CD30、CD56、CD20、TCRαβ阴性，Epstein—Barr病毒编码RNA原位杂交(EBER)阴性(图4～6)。骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，粒系比例降低，网织细胞易见，并见少量分类不明细胞及吞噬血细胞现象(图7)。皮损石蜡组织PCR检测未见T细胞受体基因克隆性重排。

图1患儿双下肢散在分布直径3-11cm质硬、浸润性、紫红色皮下斑块，界不清，表面少许脱屑

图2皮损组织病理：表皮及真皮大致正常，皮下脂肪小叶内见密集淋巴样细胞浸润（HE*40）

图3细胞体积中等偏大，胞质少，核中等，核多形，部分核扭曲；可见坏死、吞噬核碎片的“豆袋细胞”及吞噬淋巴细胞（箭头，HE*）

图4肿瘤细胞胞膜CD3阳性（Envison法*）

图5肿瘤细胞胞质TCRγδ阳性（Envison法*）

图6肿瘤细胞胞质TIA-1阳性（Envison法*）

图7骨髓涂片中组织细胞易见，可见吞噬红细胞及白细胞现象（箭头，Giemsa染色）

原发性皮肤γδ-T细胞淋巴瘤合并噬血细胞综合征。

患儿入院前停用泼尼松口服，入院后再次出现高热，皮损明显增多，白细胞急剧下降，多次监测血常规示白细胞波动在(0.03～3.7)*10^9／L，红细胞(2.8～4.4)*10^12/L，血小板计数正常。于血液科会诊后立即给予地塞米松联合环孢素治疗，3d后患儿体温正常，2周后皮损无进展，血常规恢复正常，目前仍在密切随访中。

根据T淋巴细胞受体表型不同，可将T淋巴细胞分成αβ、γδ两类，其中γδ型T淋巴细胞所占比例不足5%，大多分布于皮肤、黏膜及肝脾等部位。PCGDTCL约占所有皮肤T细胞淋巴瘤的1%，文献报道不足50例。既往淋巴瘤分类中PCGDTCL归入皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤(SPTCL)，因αβ、γδ两型预后明显不同，年世界卫生组织-欧洲癌症研究与治疗组织将PCGDTCL列为暂定型，年世界卫生组织淋巴造血组织肿瘤最新分类将其从SPTCL中单独分出为新型淋巴瘤。随着新近TCRγ/δ抗体在石蜡组织中的应用，国内将会有越来越多的PCGDTCL病例被诊断。

临床上，本病主要发生于成人，儿童少见。皮损表现多样，以多发皮肤斑片或斑块多见，部分皮损累及较深，表现为皮下肿块，伴或不伴有溃疡，大部分患者出现B症状(包括发热、盗汗或体重下降)，合并嗜血细胞综合征者不少见，提示本病侵袭性临床生物学行为。组织形态上，根据受累深度不同，可分为表皮、真皮或皮下脂肪型，大多合并两种以上组织学类型，增生细胞为较单一的体积中等至大的淋巴样细胞，异形性明显，凋亡或坏死易见，常伴有血管侵犯。免疫表型上，肿瘤细胞表达CD3、TCRγδ及细胞毒性蛋白(TIA-1、颗粒酶B及穿孔素)，提示为γδ表型的毒性T细胞来源，通常CD4、CD8阴性，而CD56常表达，EBER阴性。本例患儿以四肢斑块起病，逐渐出现高热，皮损增多，白细胞急剧下降，提示本患儿临床呈侵袭性经过；组织学呈小叶性脂膜炎改变，增生细胞异形性明显，可见明显坏死，并表达TCRγδ及细胞毒性蛋白，诊断PCGDTCL成立。尽管未检测到T细胞受体基因克隆性重排，但结合典型临床表现及组织学改变，支持PCGDTCL诊断，亦有T细胞受体重排阴性的病例报道。本例病程中出现两系减低、纤维蛋白原降低、NK细胞活性下降，骨髓及皮损组织中出现噬血现象，符合年最新噬血细胞综合征诊断标准。与在SPTCL中不同，噬血细胞综合征的出现无预后提示意义。本例患儿年龄为13岁2个月，发病年龄与文献报道最小年龄相仿，提示本病在儿童中应引起重视。本病临床及病理与SPTCL相似，均可表现为四肢皮下斑块及小叶性脂膜炎的组织学改变，但因两者预后明显不同，故需鉴别。

临床上，与SPTCL相比，常出现B症状，形成溃疡及合并噬血细胞综合征；组织形态上，PCGDTCL累及范围较广，常有坏死，侵犯血管及附属器；免疫表型上，SPTCL起源于CD8阳性的αβ型毒性T细胞，而PCGDTCL起源于型T细胞，但不表达CD4、CD8，两者鉴别不难。PCGDTCL常有CD56的表达，需与皮肤NK/T细胞淋巴瘤(cutaneousNK/Tcelllymphoma，CNK/TCL)鉴别，文献报道CNK/TCL与Epstein-Barr病毒感染高度相关，而PCGDTCL的EBER阴性可鉴别。临床上，PCGDTCL尚需与结节性红斑、硬红斑鉴别。组织病理上，结节性红斑表现为间隔性脂膜炎，浸润细胞混杂，无异形性，易鉴别；硬红斑表现结核样肉芽肿，鉴别不难。

组织形态学上，PCGDTCL还需与良性脂膜炎鉴别，结合病史，临床表现及组织学检查可鉴别。本病预后差，多种化疗抵抗，中位生存期约为15个月，但亦有预后较好的病例报道。本例患儿病程中给予糖皮质激素治疗后发热等临床症状改善，但单独应用并不能阻止皮损进展，而给予环孢素治疗1个月后，皮损逐渐消退，噬血细胞综合征明显改善，文献中亦有相似疗效报道。本例治疗2个月后随访，患儿获得临床完全缓解，目前仍在密切治疗随访中。

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