合同纠纷案例投保人违反如实告知义务的

投保人违反如实告知义务的认定及裁判思路。

保险法就投保人如实告知义务采取的是询问告知的立法模式，投保人承担如实告知义务应当以保险人提出询问的前提；保险人提出询问的事实均应认定为“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实。就保险人询问的事项，投保人应当遵守最大诚信原则如实进行告知。

投保前，保险人安排被保险人体检是为了更加准确了解被保险人的身体健康状况、过滤欺诈投保的辅助手段，安排被保险人体检只是保险人控制风险的方式而非义务，体检不能免除或减少投保人的如实告知义务。

中国平安人寿保险股份有限公司遵义中心支公司与李明福保险合同纠纷案

审理法院：贵州省遵义市中级人民法院

案 　　号：（）黔03民终号

案 　　由：合同纠纷

裁判日期：年09月27日

问题提示

投保人违反如实告知义务的认定及裁判思路

案件索引

-04-10

贵州省湄潭县人民法院

一审

（）黔民初号

-09-28

贵州省遵义市中级人民法院

二审

（）黔03民终号

裁判要旨

保险法就投保人如实告知义务采取的是询问告知的立法模式，投保人承担如实告知义务应当以保险人提出询问的前提；保险人提出询问的事实均应认定为“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实。就保险人询问的事项，投保人应当遵守最大诚信原则如实进行告知。

投保前，保险人安排被保险人体检是为了更加准确了解被保险人的身体健康状况、过滤欺诈投保的辅助手段，安排被保险人体检只是保险人控制风险的方式而非义务，体检不能免除或减少投保人的如实告知义务。

关键词

民事如实告知最大诚信原则弃权行为

基本案情

上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司遵义中心支公司

被上诉人（原审原告）：李明福

上诉人平安人寿遵义公司上诉请求：一、撤销贵州省湄潭县人民法院（）黔民初号民事判决书的判决事项，驳回李明福的诉讼请求;二、案件受理费等相关费用由李明福承担。事实和理由：一审判决认定事实错误，适用法律错误。一、李明福在投保前虽体检，仍不能免除其如实告知义务。平安人寿遵义公司虽安排李明福进行体检，体检包括非血液检查项目：物理检查、尿常规、心电图、腹部B超（肝、胆、肺、双肾）；血液检查项目：血常规；HBsAg、HBeAg;肝功能：ALT、AST、GGT；血脂：TG、CHO、HDL；肾功能：BUN、CR；血糖：空腹血糖。但以上体检项目不能检查出李明福患有蛛网膜囊肿、肺结核等疾病，蛛网膜囊肿、肺结核须经过专业的检查方可查出。根据李明福年在医院与医院的病历可知：右上肺陈旧性病变、网膜囊肿、双肺尖结核灶等疾病须通过“X射线”、“头颈部01血管造影”等检查项目查出，但我方的体检项目中并未包含此项目。我公司为非专业的医疗机构，除非被保险人如实告知，我方才会对其进行专项检查，仅通过常规、非专业项目检查，无法查出李明福曾患囊肿、肺结核等疾病。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法）若干问题的解释(三)》第五条规定，李明福在投保时应履行如实告知义务告知其曾患病情况；二、平安人寿遵义公司已明确说明合同解除的前提与法律后果。《电子投保申请确认书》载明的内容投保时李明福已详细阅读了解并亲笔签名。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条的规定，李明福签字的行为应当认定为我方已履行明确说明的义务；三、合同解除条款并非免责条款。一审判决中引用《保险法》十七条的规定应适用于免责条款，而不适用于合同解除条款，实为适用法律错误。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，合同解除条款并非免责条款，亦非限制投保人权利的条款，而是《保险法》第十六条赋予保险人的单方的合同解除权。李明福在投保时未告知其曾患病的事实，违反了《保险法》十六条规定及《保险合同》约定的如实告知义务，我方可解除保险合同并不承担保险责任。我方于年12月22日收到李明福的理赔申请，即12月22日知道李明福在投保前患有疾病但在投保时未如实告知平安人寿遵义公司，于年1月5日即下发理赔决定通知书并邮寄给李明福。故我方解除合同的行为合法合理，该合同已实际解除。

被上诉人李明福辩称:原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，应予以维持。一、平安人寿遵义公司与李明福签订保险合同时，平安人寿遵义公司已安排李明福进行专项人身检查，检查事项为平安人寿遵义公司在上诉状中所陈述的内容，且双方签订合同时未告知李明福具体某种疾病不能投保、无法理赔等。平安人寿遵义公司安排的体检已证明李明福符合其投保情况，并不存在对方所称李明福未尽到如实告知义务，李明福在投保时已向保险代理人告知自己身体情况，保险代理人告知其一切以平安人寿遵义公司安排的体检为准，平安人寿遵义公司作为投保接收人及保险合同接受人，在如实告知义务、投保范围及免赔范围内，均应尽到严格审查义务和特别提示说明；二、李明福年诊断出神经性头痛，但双方签订的投保合同发生在诊断之前，且该疾病并未在免赔范围和拒投保范围内。平安人寿遵义公司以李明福未尽如实义务拒绝理赔，实为单方面解除合同及启动免责条款。

被上诉人李明福向一审法院起诉请求：一、依法判令平安人寿遵义公司继续履行《人身保险合同》并立即为李明福办理续保手续（收取李明福保险费用）；二、请求判令平安人寿遵义公司支付重疾保险赔偿金.92元；三、本案诉讼费由平安人寿遵义公司承担。

法院经审理查明：年7月10日，李明福向平安人寿遵义公司投保了人身保险并签订了《人身保险合同》，约定李明福向平安人寿遵义公司购买人身保险产品，分别为：主险平安福终身寿险；附加险：平安福重疾15、长期意外13、豁免C加强版、住院费用A基本+可选、住院日额07、意外医疗A等险种。上述产品缴费期限为20年，保费按年缴纳。合同签订后，李明福向平安人寿遵义公司缴纳了年7月10至年7月9日两年的保险费。年11月22日，李明福因头痛遂前往第三医院住院治疗，年11月30日，李明福出院，花去医疗费.92元。出院诊断：1、神经性头痛；2、颞叶蛛网膜囊肿；3、高同型半胱氨酸血症。后李明福向平安人寿遵义公司理赔，平安人寿遵义公司于年1月5日向其下达了理赔决定书，确定解除李明福与平安人寿遵义公司于年7月10日签订的《人身保险合同》，不支付李明福上述医疗费用，并不退还李明福已经向平安人寿遵义公司缴纳的保险费。其理由是，李明福在投保前存在严重影响承保的身体健康状况，在投保时未如实告知平安人寿遵义公司。后双方因保险理赔及合同的履行协商未果，李明福遂诉至法院。另查明，年12月11日，李明福医院住院治疗11天，入院诊断：1、慢性胃炎；2、左侧脑囊肿？出院诊断：1、慢性非萎缩性胃炎伴隆起糜烂；2、左侧脑囊肿；3、肝功能异常原因：药物性肝损害；4、双肺陈旧性肺结核。

在平安人寿遵义公司提供的《人身保险投保书（电子版）》（人身保险合同第-页）中载明平安人寿遵义公司“健康告知”一栏中，询问事项包括“08您是否目前患有或过去患过下列基本或手术史？C、呼吸系统疾病，例如：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结核、肺栓塞、支气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤维化”、“I、以上未提及的肿瘤包括：肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿”，在被保险人一栏中，以打印体选择“否”。

年6月29日，在平安人寿遵义公司提供的《电子投保申请确认书》（人身保险合同第-）中载明“1、本人确认中国平安人寿保险股份有限公司及贵公司代理人已提供本人所投产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。2、本人确认本人通过电子化投保提交《人身保险投保书（电子版）》信息并交费成功后，贵公司将对上述电子版信息进行审核，决定是否同意承保。本人确认本人通过电子化投保提交贵公司的《人身保险投保书（电子版）》信息与本《电子投保申请确认书》信息，均为本人自愿提供的真实信息且两者完全一致。若信息不一致，贵公司将保留重新审核本人此次投保申请的权利。重新审核后承保条件和生效时间可能会有改变，具体以保险单载明的为准。……”。李明福在该《电子投保申请确认书》中以投保人身份签字并手写注明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。

年7月9日，在平安人寿遵义公司的《核保意见通知函》中载明：“客户李明福，由于血常规、肝功异常的原因，险种平安福：需要加费元，加费期20年；平安福重疾15：需要加费元，加费期20年；长期意外13：标准体通过；豁免C加强版：每黔元保额加费.64元（豁免项目：平安福），加费期19年；每黔元保额加费.64元（豁免项目：长期意外13），加费期19年；住院费用A：拒保；住院日额07：拒保；意外医疗A：标准体通过”。李明福在该通知函客户意见说明中签字并注明“本次投保，被保险人同意核保条件，愿意加费”。

年6月6日，平安人寿遵义公司组织李医院进行体检，在《健康检查报告书》中注明该报告仅作为平安人寿遵义公司评估客户投保风险的依据。

裁判结果

贵州省湄潭县人民法院于年4月10日作出（）黔民初号民事判决：一、限平安人寿遵义公司在本判决生效后立即继续履行其与李明福于年7月10日签订的《人身保险合同》；二、限平安人寿遵义公司在本判决生效后十日内支付李明福医疗费.92元。

贵州省遵义市中级人民法院于年9月29日作出（）黔03民终号民事判决：一、撤销贵州省湄潭县人民法院（）黔民初号民事判决；二、驳回李明福的诉讼请求。

法院认为

法院生效裁判认为：本案争议焦点为：一、李明福在投保时是否尽到如实告知义务；二、平安人寿遵义公司组织李明福进行体检、并根据体检结果增加保费的行为，能否免除李明福的如实告知义务；三、平安人寿遵义公司是否享有《人身保险合同》的合同解除权，其行使合同解除权是否符合法律规定。

针对争议焦点一，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”及《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”之规定，保险法就投保人如实告知义务采取的是询问告知的立法模式，投保人承担如实告知义务应当以保险人提出询问的前提，就保险人未作询问的事项，投保人不承担主动告知的义务；但就保险人询问的事项，投保人应当遵守最大诚信原则如实进行告知。

本案中，在李明福与平安人寿遵义公司订立《人身保险合同》前，李明医院于年12月11日诊断患有“慢性胃炎、左侧脑囊肿、药物性肝损害、双肺陈旧性肺结核”。在李明福投保时，根据平安人寿遵义公司制作的《人身保险投保书（电子版）》载明，平安人寿遵义公司已就李明福的身体健康状况、病史等进行了询问，询问的内容包括李明福是否患有或曾患有“肺结核、囊肿”等疾病，李明福对前述询问的内容均答“否”。现李明福已在《电子投保申请确认书》中签字，并确认“本人通过电子化投保提交贵公司的《人身保险投保书（电子版）》信息与本《电子投保申请确认书》信息，均为本人自愿提供的真实信息且两者完全一致”，足以认定其在投保时未将其曾患有“肺结核、囊肿”的情况告知平安人寿遵义公司，李明福作为投保人并未尽到如实告知义务。

至于李明福提出其投保时已告知其患有的疾病、该《人身保险投保书（电子版）》是由平安人寿遵义公司保险代理人员代为填写的抗辩意见，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第三条第二款“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外”之规定，因李明福已在《电子投保申请确认书》中签字确认，且其并未提供证据证明平安人寿遵义公司保险代理人员存在《中华人民共和国保险法》第一百一十六条、第一百三十一条所规定的欺骗或诱导其不履行如实告知义务等情形，故对该抗辩意见不予采纳。

针对争议焦点二，根据平安人寿遵义公司《核保意见通知函》中载明的内容可知，在李明福投保前，平安人寿遵义公司已安排李明福进行体检，并根据体检结果所显示的“血常规、肝功异常”的原因增加保费，但根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第五条第一款“保险人在合同订立时指定医疗机构对被保险人体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持”之规定，体检只是保险人为了更加准确了解被保险人的身体健康状况、过滤欺诈投保的辅助手段，安排被保险人体检只是保险人控制风险的方式而非义务，体检不能免除或减少投保人的如实告知义务。

针对争议焦点三，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”之规定，保险人解除合同的前提条件是投保人未履行如实告知义务，且足以影响保险人是否同意承保或提高保险费率；在保险合同成立之日起超过二年的，保险人不能解除合同。

本案中，李明福作为投保人在订立保险合同时，针对平安人寿遵义公司询问的事实，未如实告知其患病的事实，未尽到投保人的如实告知义务。同时，根据保险法采用的询问告知模式，对于保险人提出询问的事实均应认定为“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实，故平安人寿遵义公司有权解除合同。李明福与平安人寿遵义公司签订《人身保险合同》的时间为年7月10日，平安人寿遵义公司作出《理赔决定通知书》决定解除合同的时间为年1月5日，平安人寿遵义公司行使合同解除权并未超过合同成立之日起二年，故平安人寿遵义公司解除《人身保险合同》符合法律规定。

现李明福起诉要求继续履行《人身保险合同》并由平安人寿遵义公司承担保险理赔责任，因双方签订的《人身保险合同》已解除，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第五款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”之规定，不论李明福是因故意或重大过失未履行如实告知义务，平安人寿遵义公司均有权解除合同并不支付保险金，故对李明福的诉讼请求不予支持。

案例评析

一、投保人在投保时应当遵守最大诚信原则，向保险人履行如实告知义务

保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

在保险经营中，投保人转嫁的风险性质和大小直接决定保险人能否承保和如何承保；由于投保人与保险人对有关保险事项的信息并不对称，保险人只能根据投保人对于保险标的的告知和陈述来决定是否承保、如何承保及保险费率，投保人的告知和陈述是否属实、准确直接影响保险人的决定。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款之规定，在订立保险合同时，对于保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应遵循最大诚信原则向保险人如实告知。

1、投保人履行如实告知义务的前提

根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款及《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第六条第一款之规定，保险法就投保人如实告知义务采取的是询问告知主义的立法模式，投保人承担如实告知义务的前提是保险人就与保险标的或被保险人的情况提出询问；就保险人未作询问的事项，投保人不承担主动告知的义务。

2、投保人应当如实告知的范围

《保险法》中未明确规定投保人履行告知义务的范围，从法理而言，投保人在订立合同时，应当将其对保险标的或被保险人已知或应知的与评估保险合同对价是否平衡有关的事项均告知保险人，即“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的事项。因《保险法》所采用的询问告知义务的立法模式实质是“有限告知”，投保人履行告知义务的范围应仅限于保险人询问的事项。

在实践中，保险公司一般采用询问表等书面形式列明所询问的事项，保险公司为规避风险，往往在询问表中列明诸如“其他”或“可能影响保险风险的事项”等兜底条款，并在保险事故发生后以投保人未履行兜底条款的告知义务为由拒绝履行保险责任。

根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第六条第二款“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”的规定，保险人在询问表格中所设计的诸如“其他”、“可能影响保险风险的事项”等兜底条款并没有明确具体的询问内容，同时也违反了有限告知原则；其实质是将对保险风险水平评估的义务转嫁给投保人，迫使投保人承担主动告知义务，因此，立法要求保险人所提问题必须是具体、清楚而准确的，否则，告知义务人不承担如实告知义务。

二、体检行为能否免除投保人的如实告知义务

在人身保险合同中，保险人在决定是否承保前，为了了解被保险人的健康状况，通常会安排被保险人到指定的单位进行体检，并根据体检的情况考虑是否承保或提高保险费率。

司法实践中，对于体检能否免除投保人的如实告知义务往往存在争议，有观点认为保险人通过体检掌握被保险人的身体健康状况，应当减轻或免除投保人的如实告知义务。

但是，体检的种类五花八门，一般的体检不可能穷尽医学检查手段，仅仅通过体检不足以全面了解被保险人的身体健康状况。体检只是保险人为了更加准确了解被保险人的身体健康状况、过滤欺诈投保的辅助手段，安排被保险人体检只是保险人控制风险的方式而非义务，体检不能免除或减少投保人的如实告知义务。

三、保险合同解除权的行使及弃权行为的认定

保险合同属于射幸合同，投保人对保险标的和被保险人相关事项的如实告知，是保险人控制保险风险、决定是否承保及费率的基础。《保险法》第十六条第二款赋予保险人在投保人违反如实告知义务情形下的法定解除权。

1、保险人法定解除权的构成要件

（1）投保人故意或重大过失未履行如实告知义务

从《保险法》立法模式来看，投保人承担的是有限告知义务，保险人也承担有信息收集责任和评估风险的义务，为了避免过分加重投保人的负担，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第五条之规定，投保人履行如实告知义务的范围，应当以其对保险标的或被保险人明知的情形为限。

在人身保险合同纠纷中，对于投保人是否“明知”的判断往往存在争议，比如被保险人在保险合同签订前曾通过体检发现身体存在某种健康隐患，但并未确诊的情形；个人认为此种情形不应该包含在“明知”的范围内，医院确诊的情况下，即便存在隐患，被保险人也不具备专业能力判断自身是否患病，如果将此种情形纳入“明知”范围，明显过分加重了投保人的义务。因此，实践中人民法院应当结合被保险人的相关病历、住院记录所载明的内容，结合常理综合判断投保人对未告知的事项是够属于“明知”，对于属于隐患或推测性的结论，均应排除在“明知”的范围外。

（2）投保人未如实告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率

保险合同设计的原理是大数原则，专业性极强；保险人作为保险产品的设计者和提供者，最为清楚在决定是否承保时，保险标的或被保险人哪些信息会影响保险风险，将特定事实与风险评估之间是否存在关系的实质判断转化为保险人是否已经询问的形式判断，实践中更为容易操作；同时，如果要求投保人承担判断哪些属于“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的事项的义务，在实践中也缺乏操作性，将对重要事实的判断义务分配给保险人符合保险业的特点和发展趋势。因此，保险人询问的事项均应认定为“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的事项。

（3）在法定期限内行使合同解除权

《保险法》对于保险人行使合同解除权设定了两种期限的限制，一是在知晓保险合同解除事由后三十日内，二是保险合同成立二年内。

2、保险人弃权行为的认定

弃权是指自愿和故意地放弃自己所享有的权利；在保险中，弃权是指保险人以言词或行为，故意放弃其解约权及抗辩权。

如果保险人在合同成立前已知晓投保人未履行如实告知义务仍然同意承保，应当视为其自愿放弃法定解除权和抗辩权。

需要注意的是，在投保人未履行如实告知义务的情况下，如果保险人安排被保险人体检，并通过体检知晓被保险人身体存在某种健康风险或可能患有疾病，仍同意承保的，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第五条第二款“保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持”之规定，应当视为保险人已构成弃权行为，保险人不得再以投保人未如实告知该健康风险或疾病为由行使合同解除权。

同时，在适用该条款时，该条款中所规定的“相关情况”应是指保险人已通过体检知晓被保险人未如实告知的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”事项，如果投保人未如实告知的是其他事项，保险人仍然有权行使合同解除权。

一审法院承办法官：曾艳

相关法条

《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第三条第二款、第六条第一款、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第五条第一款

审判人员

二审法院合议庭成员:袁晶晶马天彬张鹏