坐骨神经痛,痛成精神病

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我科的护士小X，周二到专家门诊去向我求救，说他的父亲右腿痛３个月了，当时腰椎CT检查，显示腰椎间盘突出。考虑右腿痛为右侧坐骨神经受压所致，就回家卧硬板床，服用止痛药。治疗一个多月，症状越来越重，医院疼痛科就诊，当时准备椎孔镜手术治疗，但因他父亲害怕手术，故又回到当地保守治疗。情况越来越差，1个月前，患者疼的竟不能下床，生活不能自理了。1周前又出现进食困难，最初仅饮食减少，后出现进食软饭困难，近几天只能进食流质。并伴有乏力、消瘦，进食后患者恶心、呕吐明显，无腹痛、腹泻。家人还发现患者反应迟钝、情绪低落、记忆减退、并有幻觉。这下小X可慌了，人家腰椎间盘突出也就是疼呗，我们的怎么这么重，而且不仅不能吃饭，还「神经兮兮」，说着她哭了起来……

患者的症状用腰椎间盘突出解释不了，我建议让患者住院，再详细检查，看一下有没有肿瘤的可能。

患者入院后，我们进行了详细的体检和检查。

患者，男，职业：农民，年龄：66岁，查体除腰椎间盘突出症状外无明显异常。

血常规：白细胞:6.51×10^9/L;红细胞:4.27×10^12/L;血红蛋白:g/L;血小板:×10^9/L;红细胞体积正常。

全肝功：总胆红素:23.8umol/L;直接胆红素:10.4umol/L。

电解质：钙:3.39mmol/L;磷:0.67mmol/L。

胸部CT：左肺上叶陈旧性结核灶，纵隔囊肿可能性大。

腹部（肝胆胰脾肾）超声：脂肪肝、左肾囊肿。

颅脑磁共振未见明显异常。

肿瘤标志物未见异常。

钡餐透视：示慢性胃炎。

1.腰椎间盘突出2.电解质代谢紊乱3.陈旧性肺结核4.纵膈囊肿？5.慢性胃炎6.脂肪肝7.左肾囊肿

复查电解质：钙:3.39mmol/L;磷:0.56mmol/L。

查甲状旁腺激素（PTH）.70pg/ml（参考值15.00-68.30）。

甲状腺超声甲状腺右叶厚1.2cm，左叶厚1.1cm，峡部厚0.2cm，实质回声不均匀，左叶内及数个结节样回声，较大者0.7cm*0.3cm。CDFI:甲状腺内血流信号分布正常，甲状腺右叶下极后方及5.4cm*2.8cm的囊实性回声，周边可及血流信号。

行胸部增强CT：右上纵隔内见类圆形低密度灶，居甲状腺右右叶后下方、气管食管沟右侧范围5.0cm*3.4cm*3.1cm，边界尚清，相邻食管、气管受压移位，注入对比剂病灶壁、分隔可见明显强化。

1.纵膈肿物2.甲状旁腺功能亢进异位甲状旁腺？3.腰椎间盘突出4.电解质代谢紊乱（高钙低磷）5.慢性胃炎6.脂肪肝7.左肾囊肿8.陈旧性肺结核

患者术前诊断为纵膈肿瘤，取右胸第7肋间腋前线为观察孔，置入胸腔镜，建立人工气胸，在第4肋间腋前线、肩胛线第6肋间2个小切口均置入5mm戳卡，探查：胸腔内无积液，打开右上纵隔胸顶处胸膜，仔细分离，探查右后上纵隔囊性肿物延及颈部，用超声刀仔细分离囊肿下极，在胸腔镜下不能完全分离肿瘤。创面仔细止血，检查胸腔内无渗血、渗液，清点器械敷料无误后，于观察孔放置胸腔引流管，缝合胸部切口。患者取平卧位，常规消毒铺巾，取右颈部横切口，长约5cm，依次切开，在颈动脉鞘与甲状腺间分离，仔细分离囊肿，探查囊肿约5cm*4cm*3cm大小，给予完整分离切除囊肿。切除物常规送病理。

手术后第2天复查生化电解质：钙2.38mmol/L;钾:3.4mmol/L;钠:mmol/L;氯:mmol/L。

手术后第3天复查电解质：钙2.57mmol/L；钾:3.24mmol/L;钠:mmol/L;氯:98mmol/L。

术后病理示（右上纵隔）甲状旁腺囊肿。

手术后第7天复查电解质：钙2.08mmol/L钾:4.8mmol/L;钠:mmol/L;氯:mmol/L。

肝功能：谷草转氨酶:18U/L;谷丙转氨酶:36U/L;葡萄糖:4.7mmol/L;尿素氮:2.36mmol/L;肌酐:62umol/L。

血细胞分析（五分类）：白细胞:4.46×10^9/L;红细胞:3.25×10^12/L;血红蛋白:g/L。

术后腰腿疼痛明显减轻，进食正常，未再出现精神症状，术后第8天出院。

甲状旁腺功能亢进是指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素（PTH），导致钙、磷和骨骼代谢紊乱，产生一系列症状，包括反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变、全身骨骼疼痛、骨折、高钙血症等。

甲旁亢的甲状旁腺组织病理有甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌三种。大多数病因不明。

甲状旁腺功能亢进的罪魁祸首是甲状旁腺激素（PTH），正常情况下PTH与降钙素共同作用调节体内的血钙水平，维持骨形成和吸收的平衡。PTH的通过多种途径升高血钙水平，增加破骨细胞的活性和数目，促进肠道吸收钙，促进肾小管重吸收钙。当PTH过度分泌时，可以导致骨形成和吸收的平衡破坏，破骨细胞不断破坏骨骼，导致骨质疏松、骨骼疼痛、骨折或骨畸形。并引起其他系统的症状。

1、泌尿系统：结石、肾功能不全；

2、骨骼肌肉表现：骨痛、骨折、骨质疏松、疲乏无力、全身酸痛、关节疼痛；肌无力、肌肉酸痛；

3、高钙血症的表现：可引起消化道症状：食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、呕吐、恶心，可伴发急慢性胰腺炎。还可引起中枢神经系统损害表现为：可出现倦怠、四肢无力、以及精神症状如幻觉、狂躁，甚至昏迷。

患者手术后，血钙恢复了正常，疼痛症状明显减轻，消化道症状消失，未再出现精神症状。随访三周，未再出现上述症状。

甲状旁腺功能亢进由于其临床表现无特异性，故临床容易误诊。本例患者，因右腿痛，腰椎间盘CT检查，显示腰椎间盘突出，差一点儿手术治疗。而患者拖延诊治时间长达三个月，高钙血症的症状，像消化道症状，中枢神经系统症状都很明显了，才引起了重视，住院检查。即使住院后，临床医师诊断上也曾出现过较大的偏差，曾疑诊过：消化道肿瘤，肿瘤脑转移，脑内的疾病，甚至异位激素综合征等，但反复的检查，均出现阴性的结果。

临床医师专科分科越来越细，对甲旁亢认识也越来越不足，以至于患者出现了明显的高钙症状后，仍不能及时进行相应的检查，致使延长了诊断的时间，增加了患者的诊断费用，更增加了患者的痛苦。

本文整理自丁香园论坛急救与危重病讨论版，版权归作者所有。

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郑涵之

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