确诊丨经典病例102肠系膜结核1例，

一、患者信息及影像

患者：女性，61岁。

主诉:腹痛、腹胀伴停止排气及排便1天。

现病史：患者1天前无明显诱因出现腹痛、腹胀、停止排气及排便，疼痛为持续性钝痛，并加重，无放射痛，无恶心、呕吐，症状加重入院，发病以来，精神状态尚可，饮食、睡眠差。

既往史：肺结核病史，无肝炎病史，无食物、药物过敏史。

实验室检查：血常规白细胞10.03X/L。

超声：胸片：动脉硬化，右上肺陈旧性肺结核；

腹平片：左中上腹气液平面。

CT/MRI扫描：腹部CT平扫及增强：CT检查，患者采取仰卧位，扫描范围自胸骨剑突至耻骨联合水平，常规扫描层厚5mm、层间隔5mm，kV，～mA，矩阵×；然后行1mm薄层后处理重建。病灶行增强CT扫描：肘静脉3ml/s流率，高压注射器团注非离子碘对比剂75ml，注射后30s、60s，s分别行三期增强扫描。观察图像：窗宽～HU，窗位30～50HU。

二、病例问答挑战

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问题一解读

答案：B

确定病灶的数量、病灶的部位是影像学的一个任务，该病例在腹部CT平扫及增强图像上，可见单发病灶位于右侧回盲部肠系膜内，与结肠壁分界清楚，病灶内可见低密度坏死区。因此不难选出B。

问题2：根据临床资料及影像学特点，该病例最可能诊断为什么（单选）？

A肠系膜纤维瘤

B肠系膜巨淋巴结细胞增生症

C肠系膜结核

D肠系膜平滑肌肉瘤

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问题二解读

答案：C

肠系膜结核

诊断依据

手术所见

术中见肿物位于盲肠系膜处，椭圆形，3.5cmX3.5cmX2.5cm，呈外生性生长，质硬，界限清楚。肠系膜淋巴结部分肿大，腹腔内见淡黄色渗出液。

病理所见

盲肠系膜内肿物，包膜完整、光滑，切面囊性，囊内为坏死样物，囊壁厚1-2mm，囊壁为玻璃样变性的纤维组织，部分囊壁见放射状排列的类上皮细胞包绕坏死组织，其中见少量多核巨细胞，周边见淋巴细胞及浆细胞浸润。

病理诊断

肠系膜结核

三、诊断分析思路

CT平扫示右侧腹腔内回盲部肠系膜内类圆形异常密度影，大小约为3.5cmX3.5cmX2.5cm，边界清晰，其内密度不均，中央呈等及稍高密度影，CT值约为34-HU，可见低密度坏死区，CT值约为24HU，周边见环形高密度影，CT值约为HU；CT增强后，动脉期、静脉期病灶未见明显强化，延迟期病灶中央轻度强化，CT约为60-HU，提示该处病灶缺乏血供。病灶的冠位图像也同时提示病灶与肠系膜关系紧密。

（1）发现病变与认证

本病例CT增强扫描及三维重建技术十分必要，一是易于显示病灶的血供情况，二是有助于判定病灶与肠系膜的关系。本病例基本征象为类圆形、边缘清晰、密度不均、延迟期轻度强化病灶。

（2）定位诊断

本病例CT增强扫描及三维重建技术十分必要，一是易于显示病灶的血供情况，二是有助于判定病灶与肠系膜的关系。本病例基本征象为类圆形、边缘清晰、密度不均、延迟期轻度强化病灶。

（3）定性诊断

本病例临床特点为61岁中老年女性，腹痛、腹胀、持续加重，胸部X线平片提示陈旧性肺结核，行腹部CT检查发现回盲部肠系膜占位病灶。CT表现特点为病灶边界清晰，周围环形钙化，密度不均，病灶内部有坏死，整体上强化不明显(提示缺乏血供)，相邻组织无明显改变。本病例单从肠系膜病灶来说易于考虑为良性占位病变，常见者可考虑纤维瘤、结核等。肠系膜结核为最佳答案。

四、诊断与鉴别诊断

本病例的临床特点为中老年女性，有腹痛、腹胀等症状，CT上表现为回盲部肠系膜内边界清楚的类圆形肿块，周围见环形钙化，增强扫描强化不显著，提示病灶内缺乏血供，可考虑病变为良性病变，结合病人陈旧性肺结核病史，诊断为结核。

（1）肠系膜纤维瘤

密度较均匀，平扫及稍低密度为主，增强扫描轻度强化；病灶内偶见钙化。

（2）肠系膜巨淋巴结细胞增生症

平扫为等密度，内见结节状钙化灶，增强扫描明显强化。

（3）肠系膜平滑肌肉瘤

平扫以等、低密度为主，增强扫描实质部分明显强化，囊变部分大多分布于周边。

病例供稿：医院吴琼

专家点评

该病例具有一定的影像学特征；CT平扫示右侧腹腔内回盲部肠系膜内类圆形异常密度影，其内密度不均，中央呈等及稍高密度影，并可见低密度坏死区，周边见环形钙化影；CT增强后，动脉期、静脉期病灶未见明显强化，延迟期病灶中央轻度强化，提示该处病灶缺乏血供。病灶与肠系膜关系紧密。

肠系膜结核（MesentericTuberculosis）

肠系膜结核的感染途径:以消化道结核蔓延为主，常继发于溃疡型肠结核;其次为远处的结核病灶，主要是肺结核，经血行播散至腹膜；邻近脏器和淋巴结的结核灶直接蔓延。肠系膜结核是也结核性腹膜炎的一种表现形式。

结核性腹膜炎

渗出型：腹水

粘连型：腹膜增厚（多见）

干酪型：肿块型（少见）

三种类型均可伴有不同程度的网膜、肠系膜、肠壁的增厚、浑浊和腹水。本病例属于干酪型。

CT表现：肠系膜密度增高，肠系膜结节影、索条影、团块影，系膜淋巴结增大；增强扫描常有不同程度强化；干酪样坏死为低密度无强化坏死组织；钙化系结核后期，表现为斑片、结节、环状高密度，境界清晰。本例肠系膜结核的典型表现为结核结节的形成。

点评专家：医院张铎

参考文献：

[1]李玉芳、朱红等.肠系膜结核的多排螺旋CT特征探讨[J].潍坊医学院学报，,29:-.

[2]徐华权、董旦君.结核性腹膜炎的CT表现[J].医学影像学杂志，,20:-.

[3]董鹏、卢春燕等.肠系膜原发性肿瘤和囊性病变的CT表现[J].临床放射学杂志，,30:-.

[4]SinanT,SheikhM,RamadanS,eta.lCTfeatur

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[5]HillerN,LioubashevskyN.Tuberculousperitonitis:adiagnosticchallenge[J].AbdomImaging,,26(3):~.

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